Кърмене на недоносено бебе. Как да започнете, какво да очаквате, как да се справите с проблемите, които срещате?

Бебето се е появило в пе­риод, в който развитието му все още не е завършено. Обемът на мозъка на бебе, което е родено дори 34-35 г.с., е едва 65% от този на здравото доносено дете. През 36 г.с. обемът на мозъка е достигнал до 80% от този на доносените деца. Съответно е нормално рефлексите и способностите на бебето да са незрели и не достатъчно добре изявени и синхронизирани. Тази незрялост се отразява върху контрола на дишането, периодите на сън и бодърстване, както и върху издръжливостта и координацията, необходими при хранене.

Колкото по-рано е родено бебето, толкова по-незрели са рефлексите и уменията му. В утробата бебето се храни през пъпната връв и храносмилателната му система не участва в усвояването на хранителните вещества. Подобна е ситуацията и с оралните му способности и рефлек­си. Около 24-25 г.с. от бременността бебето в утробата може да преглъща амниотична течност, а смукане на палчето се наблюдава дори около 14-15 г.с. Това обаче става в утробата, където условията са съвършено различни. Бебето плува във водна среда, която изисква много по-малко мускулно усилие. Няма въздух и не се изисква координиране на гълтане и дишане. Затова слабо развитите му в утробата умения още дълго няма да са приложими за сухоземния начин на живот.

По света поставянето на бебето на гърда в зависимост от състоянието му започва след 32 г.с. Но на този етап на гърдата изобщо не се очаква хранене. Бебето по-скоро стои до гърдата и я усеща – то все още не може да я задържа волево в устата си, нито да суче.

Тук е мястото на кенгуру-грижата. Тя дава възможност на бебето да прекарва максимално дълго време върху вашето тяло, т.е. да го носите в контакт кожа до кожа поне няколко часа на ден. Освен поддържане на телесната температура, тя дава на вашето дете „заместител на утробата“ и на взаимодействията с вас, които детето би имало, ако беше все още в корема. Допирът до кожата на гърдите непрекъснато стимулира усещането за гърдата, мириса и вкуса на млякото са до лицето на бебето и това задейства инстинктите и способностите му за хранене на гърдата. Децата, които се носят по този начин, сучат по-често и по-добре – и съответно растат и съзряват по-бързо.

Около 34 г.с. бебето вече има развит рефлекс на търсене и може да задържа гърдата в устата си, да прави няколко ненутритивни суквания (сукане без получаване на мляко) за кратък период от време и да ближе или преглъща спонтанно изтичащото от гърдата мляко.

Добра координация на сукане и гълтане при повечето деца обаче се наблюдава едва след 35 г.с. По-ефективно хранене на гърда се очаква някъде след 36 г.с.

Затова за разлика от ситуацията при едно доносено дете, целите относно кърменето при недоносените са в обратна последователност.

При доносеното бебе внимаваме на първо място за засукването, защото това ще осигури добра стимулация на гърдите и бебето ще получава достатъчно калории. При недоносеното бебе на първо място се грижим за това то да получава достатъчно калории (с допълващи кърменето средства), за което е нужно да има добро стимулиране на гърдите с изцеждане за поддържане на достатъчно количество мляко. А засукването и сукането идват по-късно, като се развиват постепенно в процеса на съзряване и закрепване на бебето.

Поддържането на кърмата е по-сложно и по-трудно, когато бебето не може да съдейства. Ако количеството е недостатъчно и млякото тече по-бавно и по-трудно, това затруднява детето и забавя приучаването към активно нутритивно (нахранващо) сукане на гърдата. Много е важно да сте успяла да постигнете и поддържате изобилно количество мляко (над 600 мл за 24 ч около 14. ден след раждането) до времето, когато вашето дете ще може да направи първите си опити за сукане. Лесно течащото мляко ще му позволи да се нахранва с минимум усилия. Така по-бързо ще успеете да преминете към кърмене само на гърдата.

Какво да очакваме при храненето на недоносено бебе?

В зависимост от гестационната възраст на бебето, теглото и състоянието му при раждане разликите в уменията за хранене и прогресията им може да са огромни. Описаното тук е най-често срещания подход, по който се процедира в българските болници (което не съвпада съвсем и във всички точки с най-добрите препоръки и практики за насърчаване на кърменето според медицината, основаваща се на доказателства) за бебе, което е родено приблизително в 34 г.с.

През първите 1-2 дни е възможно вашето бебе все още да не получва нищо през устата – и след това постепенно ще бъде захранено със сонда с малки количества мляко, най-често само 1-5 мл за първите хранения.

От момента, в който бебето може да получава храна в стомахчето си, най-доброто за него е да получава кърма!

Независимо от специално формулирания състав на адаптираните млека спрямо специфичните нужди на недоносени деца, в тях
липсват всички защитни живи съставки на кърмата, които подпомагат съзряването на храносмилателната система и пазят бебето от инфекции. Този факт е добре известен и затова в световен мащаб най-големия потребител на донорска кърма (ако майката още няма достатъчно) са именно недоносените бебета. Основно заради тях се създават и банките за кърма по света – защото „течното злато“ на коластрата и кърмата в съвършено буквален смисъл спасява живота на толкова уязвимите рано родени бебета.

Ако вашето бебе е родено с тегло под 1500 гр, то има специфични нужди. Затова е възможно към кърмата да се прибавя специален обогатител, който повишава съдържанието на протеин и на различни микроелементи. Така се осигурява по-добър растеж на детето, без то да се лишава от кърмата.

Първоначално вероятно вашето бебе ще се храни със сонда, която минава през нослето или в ъгъла на устичката му и стига до стомаха. Така млякото (кърма, обогатена кърма или специално мляко за недоносени бебета) се подава директно в стомахчето, тъй като бебето най-често все още няма уменията да координира сукане, дишане и гълтане и няма силите да поема нужното количество мляко с активно усилие от своя страна.

Когато уменията и рефлексите на бебето съзреят, около 34 г.с. по преценка на неонатолозите може да започне да се предлага на бебето специален миниатюрен биберон-залъгалка за недоносени деца. Той се дава по времето, когато в стомахчето се подава мляко със сонда. Така започва да се изгражда връзката между акта на сукане и изпълващото се с храна коремче.

Същото нещо може да се прави и на гърдата, когато ходите да храните вашето дете – макар то все още да не може да се храни на гърдата, е достатъчно да може да я задържа в устата си или дори само да я усеща до личицето и устните си като първа стъпка към кърменето, докато получава млякото през сондата.

В българските болници децата не се поставят на гърда преди 34 г.с. (а на повечето места направо от 36 г.с. нататък – по-рано е голямо изключение). Обичайно не се обръща никакво внимание на ненутритивното сукане (сукането без прием на мляко), а то е много важно, за да може уменията за сукане на бебето да напредват по-бързо. Това е едно от нещата, които вие като родители можете да следите и да пожелаете в диалог със специалистите, които се грижат за вашето дете.

Когато неонатологът прецени, че бебето има достатъчно развита координация на сукане, дишане и гълтане, започват първите опити за хранене през устата, а не само директно в стомахчето.

Макар че кърменето на гърда изисква зрялост и умения от страна на вашето бебе, изследванията показват, че то е по-малко стресово от храненето с биберон. Апнея (паузи при дишане), брадикардия (забавяне на сърдечния ритъм), спадане на кислородното насищане (сатурация), цианоза (посиняване) – всички тези неща, които се приемат за „нормални“ при храненето с шише обикновено са вследствие на бързата струя от шишето и на контрола над храненето от страна на човека, който дава млякото. На гърда бебето е компетентно и контролът е негов – то може да прави почивки, самичко да задава ритъма и да регулира силата на струята.

У нас обаче в повечето случаи все още шишето с кърма предшества поставянето на бебето на гърда. Първите хранения с шише може да бъдат допълвани с дохранване през сондата в зависимост от уме­нията на детето. Когато се стигне до този етап, децата бързо напредват и следващата стъпка е махане на сондата и преминаване към хранене с шише за всички хранения.

Обикновено в нашите болници едва на този етап започват първите опити за кърмене на бебето.

Пречки пред храненето

За съжаление достъпът на родителите до интензивното отделение за недоносени бебета в нашата страна е доста ограничен. Персоналът е малко и често няма възможност да обръща достатъчно внимание на майката. Усилията им са насочени основно към това да осигурят възможно най-добрите грижи за вашето бебе. В нагласите на повечето медицински лица все още присъства идеята, че контактът между майката и бебето може да има някакви негативни отражения върху детето. Всички тези неща силно затрудняват ранното поставяне на гърда и са причината то често да се случва за първи път едва у дома.

Състоянието на бебето също може както да стимулира, така и да пречи на опитите за кърмене, затова е важно да наблюдавате бебето и да научите кои са подходящите моменти да опитвате.

Периодите на сън и бодърстване са нерегулирани при роденото преди термин дете. Недоносеното бебе е по-отпуснато и сънливо в сравнение с доносените деца. То може да спи дълги периоди от време и да не се събужда достатъчно често за хранене. Недоносените деца обичайно имат нужда да се хранят повече пъти и през по-малки интервали, тъй като обемът на стомахчето им е по-малък. Освен това те лесно се изморяват и заспиват при хранене, заради което също може да не поемат достатъчно.

Сигналите за разбуждане и глад често са по-незабележими и слабо изразени, отколкото при доносените деца. Ако нямате опит и не знаете какво да следите, е лесно да бъдат пропуснати. Това е още една причина да държите бебето върху вас при всяка възможност – така лесно ще усещате и ще забелязвате промените в движенията му и първите сигнали за глад, дори то да не си отваря съвсем очичките и да не изглежда „будно и готово“, както бихте очаквали.

При недоносените деца преходите между различните състояния обичайно са резки и бързи заради незрялостта. Така например бебето може от ярко изразен плач буквално да се „изключи“ и да заспи изведнъж или обратно, от състояние, което прилича на дълбок сън, внезапно да ревне направо, без да минава през фазите на активност. Затова е важно да разпознавате отрано първите сигнали на детето и да можете да действате бързо в съзвучие с тях.

Един друг проблем е в това, че по-рано роденото бебе няма достатъчна мускулна сила и много лесно се уморява, без да успява да поеме достатъчно храна.

Тъй като възможностите за компенсиране на недоносените бебета са много малки, всякакви анатомични особености, които иначе може да не създават голям проблем или да представляват само временно затруднение за едно здраво доносено дете с добро тегло може сериозно да възпрепятстват кърменето при незрелите бебета (напр. плоски зърна при майката, несъответствие в размера на зърната и бебешката уста, къса юздичка на езичето и др.).

Как да започна да кърмя моето бебе?

Едно от най-важните неща при подготовката за първото кърмене е да се настаните удобно и да сте осигурила максимално добра опора за тялото на детето. Недоносеното бебе няма достатъчно сили и способности за компенсация. Ако тялото му не е добре поддържано и му се налага да хаби сили за поддържане на позиция, кърменето няма да може да се случи или ще е трудно за бебето.

Позата за кърмене, която най-често се използва при недоносените бебета, е позата кръстосана люлка. Тя осигурява добра опора и добър контрол от ваша страна на главичката на бебето и на засукването. В зависимост от индивидуалните анатомични особености страничната (футболната) поза също може да е удачен вариант и да ви осигурява добра видимост и добър контрол.

Нужно е детето да е върху възглавници на височината на гърдите, плътно опряно до вас. Ръката ви осигурява опора зад вратлето и зад гръбчето му, за да можете лесно да го придържате в нужната позиция. Вашето бебче е „мекичко“ и по-лесно и удобно за нагласяване в стартова позиция. Достатъчно е да го сложите така, че брадичката му да е плътно опряна в гърдата и главичката да е леко извита назад, така че зърното ви да лежи изцяло върху устните на бебето. Ако можете предварително да изцедите няколко капки мляко върху зърното, това ще подсети бебето какво се очаква от него.

Не очаквайте много – първите опити за сукане най-често са само опи­ти. Реакциите на бебето може да варират силно. Някои бебета плачат и се отблъскват или въртят неориентирано глава (особено ако брадата им не е допряна до гърдата!). Други просто заспиват, унесени от сгушването, топлината и мириса на мама. По-добрият вариант е, ако бебето започне да отваря уста и да ближе зърното. Някои бебета успяват да поемат зърното в устата, макар че може все още да не затварят устни около него и да не се сещат да засучат. А други са дотам напреднали и ентусиазирани, че още от първите опити започват да правят съвсем целенасочени усилия „да накарат това нещо да проработи“.

Независимо каква е първата реакция на вашето бебе към гърдата, не се обезсърчавайте. Опитайте да анализирате какво се е случило и как да подходите следващия път.

• Дали бебето е било в подходящото състояние – будно и в състояние на кротко съсредоточаване?
• Дали има нужда от повиване, за да се чувства стабилно и комфортно?
• Дали позицията му може да се подобри още повече?
• Дали има нещо външно, което му пречи – напр. пряка ярка светлина върху лицето може д го кара да стои със затворени очи и да заспива лесно.
• Дали просто това не е времето от деня, когато то реагира най-добре и се чувства най-комфортно – при различните бебета това време е различно и можете да помислите, кога то е най-активно и кога се храни най-добре по ваши наблюдения.

Ако сте имала възможност поне няколко пъти на ден да поставяте бебето в контакт кожа до кожа, то вече познава усещането за гърдата и скоро ще започне да прави опити да засуче. В такава ситуация вече може да забележите, че то успява да посуче с променлив успех.

Когато бебето поеме гърдата добре и засуква, начинът му на сукане все още е много различен от този на доносените деца. Недоносеното бебе прави кратки изблици на сучене (3-4 суквания), последвани от дълги паузи, в които може да подремва.

Сукането му още не е съвсем умело и може да е доста по-слабо от обичайното заради това, че бебето не е толкова силно физически и не може да поддържа достатъчно силен вакуум. Затова и преглъщанията са нерегулярни, а детето се изморява бързо и лесно заспива на гърдата.

Компресията на гърдата е незаменима техника при кърменето на недоносено бебе – тя позволява да се увеличава притока на мляко към детето, поддържа интереса му за по-дълго време и улеснява бебето да поеме повече мляко на всяко кърмене, отколкото може да получи само със собствени сили. Обхванете гърдата си с ръка и просто наблюдавайте бебето. Когато то започне да суче, притиснете гърдата между пръстите си и задръжте така, докато бебето спре да суче. Когато то спира, отпуснете притискането и изчакайте следващите суквания, за да повторите същото.

През първите седмици кърменията на гърда обикновено се налага да се допълват от хранене по друг начин, за да може да се осигури адекватен прием на калории. Най-добре е дохранването да става с вашата изцедена кърма (освен ако лекарят не е предписал друго или ако количеството е недостатъчно).

Това означава, че не можете да спрете изцеждането, само защото бебето вече е засукало. Ще минат седмици, докато детето се научи да суче добре и докато физическите му способности нараснат дотам, че да може да получава цялото необходимо мляко на гърдата.

При недоносените бебета не може да се разчита на детето да стимулира самичко гърдите и ще е необходимо да продължавате да се цедите. Поне до достигането на термин и докато се уверите, че детето наддава добре само на гърда, изцеждането продължава да е необходима и неизменна част от деня ви.

Макар че децата обичайно се изписват от болницата на хранене с шише (плюс опити за кърмене, които най-често започват едва вкъщи), има и други възможности бебето да получава нужните калории.

Според наличните изследвания храненето с чашка е безопасен и ефективен начин за хранене на недоносено бебе. Чашката също е по-малко стресова от биберона и тренира някои от уменията за сукане (издаване на езичето напред и движенията на долната челюст са подобни както на гърдата, макар да няма образуване на вакуум и движенията на езика да не са същите). Този начин на хранене обаче не се практикува в нашите болници и не се показва на родителите, нито им се дава възможност да го практикуват под наблюдение, преди да си вземат бебето. Затова обичайно дори самата идея предизвиква стрес и притеснение и съответно не се прилага. Ако имате желание да опитате, е най-добре някой да ви покаже на място как да храните бебето с чашка и да имате възможност да се упражните поне няколко пъти под ръководството на вещ човек. Вашето бебе е малко и уязвимо и вие самите имате нужда от сигурност, преди да се почувствате уверени, че това е вашият начин.

Дохранването със сонда на гърдата е един много удачен начин за дохранване при недоносените бебета. За да го използвате, бебето трябва вече да е показало, че може добре да прави вакуум и да суче, но просто се уморява бързо и заспива при намаляване на струята. От една страна, сондата ви е позната като начин за хранене на бебето и съответно не е толкова стресова за вас. От друга страна тя напълно елиминира шишето и позволява на бебето да се храни само на гърдата.

Сондата се използва по малко по-различен начин отколкото при дохранването със сонда на гърдата при доносено и добре сучещо дете. Необходимо е вие активно да подавате млякото със спринцовка към бебето, за да не се уморява то прекалено много. Това обаче е лесно постижимо и може да е предпочитан и удобен начин за времето, в което е нужно дохранване с изцедено мляко.

Ако вашето бебе все още има трудности с поемането на гърдата, не създава добър вакуум и не успява да задържа добре гърдата в устата си, като лесно я изпуска, силиконовите зърна може да са един удачен преход и улеснение. Изследванията показват, че при недоносени деца силиконовите зърна водят до поемане на по-добро количество мляко и по-успешно кърмене на гърда. Когато бебето порасне и започне да се справя добре на гърдата, използването на силиконовите зърна постепенно спира.

Силиконовите зърна също така може да са чудесен преход между шишето и гърдата. Те създават усещане, подобно на биберона на шишето. Те са много полезни в моментите, когато бебето все още не се ориентира какво да прави на гърдата и как да суче на нея.

Всичко това отнема време – съзряването на вашето бебе върви бавно, защото то се доразвива в условия, които са много различни от тези в утробата и му се налага да изразходва значителни усилия за неща, които в утробата са даденост и не изискват участие от негова страна (напр. дишане, хранене и поддържане на телесната температура). От друга страна, състоянието му може допълнително да се затруднява от инфекции, голяма загуба на тегло или съпътстващи ранното раждане медицински проблеми. По тази причина е трудно да се правят предсказания кога бебето ще успее да премине изцяло на гърда. Всяко дете се развива със собствен ритъм и с различна скорост, но порастването и съзряването са неминуеми. Имайте търпение и разбиране към първоначално ограничените възможности на бебето. С кротко, нежно и ненастойчиво предлагане на гърдата децата се научават да сучат. Сама ще видите, че с всяка седмица, която ви приближава към термина, кърменето върви все по-добре. И ако в първите седмици опити детето не е поемало почти нищо, около 36 г.с. вече вероятно ще успява да изсуква около една трета или дори повече от нужното му количество. Две-три седмици по-късно може повече от половината прието мляко да е директно на гърдата. А 1-2 седмици след датата на термина може с радост да установите, че бебето вече се храни изцяло на гърда. Това ще ви позволи постепенно да спре изцеждането, което е било ваша постоянна грижа през последните 1-2 месеца и ще можете да се поздравите с успеха.

Пътят, който ви предстои да извървите, не е лесен нито за вас, нито за вашето дете и е изпълнен с постоянни промени. Нещата почти никога не вървят само гладко и само напред. Често ще се случва да има регрес и връщане с 1-2 стъпки назад. На моменти ще се обезсърчавате и ще ви се струва, че нищо не се получава и бебето никога няма да се научи. Когато дойде такъв момент, просто си дайте възможност за малко отдих – нищо фатално няма да стане, ако за няколко дни не предлагате гърдата непременно на всяко хранене или си дадете 1 ден почивка от опитите за сукане в момент, когато нещата са особено зле. Понякога това е достатъчно, за да се успокоите и вие, и бебето. Едновременно с това такава спирка по пътя ще ви даде малко отдалечаване от проблема и друга перспектива, а оттам и силите отново да продължите напред и да опитвате пак и пак. Не го приемайте за провал – а просто като необходима почивка за прегрупиране, промяна на стратегията и събиране на сили за пътя нататък. Крайният резултат е най-важен, а не всеки междинен сбор – просто дръжте крайната цел пред очи и продължавайте да се борите упорито. :)