Усложнения и рискове от усложнения

Преждевременно родените деца се срещат с твърде много предизвикателства още в първите минути на своя живот. Причината е незрялостта на всички органи и системи, което води до неспособността на бебето да се адаптира само към живот извън утробата. Именно това налага необходимостта от специални грижи. Добрата новина е, че през последните години медицината е претърпяла значителен възход. Благодарение на този напредък преждевременно родените деца, които в миналото не са могли да преживеят, сега могат да бъдат спасени и да се развиват като здрави деца. Най-голямото предизвикателство за лекарите е лечение на новородени с тегло при раждането под 1500 г. и особено под 1000 г. Дори ако Вашето дете е родено с такова тегло, бъдете уверени, че лекарите ще направят всичко по силите си то да живее и да порасне здраво дете.

Недоносените деца трябва да преодолеят трудности свързани с дишането, поддържането на телесната температура, храненето, честите инфекции и други. Тук идва ролята на медицинския екип на отделението по Неонатология. Преди всяко раждане на недоносено дете се извършва подготовка за неговото „посрещане“ – топъл кувьоз, кислород или апарат за обдишване, монитор за отчитане на кислородна сатурация и сърдечна честота и др. Това е от изключителна важност и има за цел максимално подпомагане на основните жизнени функции на бебето (дишане, сърдечна дейност) още от първите минути след раждането. Първичната реанимация в родилна зала, извършена по унифицирани правила е значителен резерв за намаляване на късните усложнения. Някои недоносени бебета (по-зрели и с тегло около и над 2000 г.) се справят добре самостоятелно и не се нуждаят от реанимация, продължително лечение и специални грижи.

Ранни усложнения

Настъпват скоро след раждането, в условията на провеждано комплексно интензивно лечение, по време на престоя в отделението. Възможни усложнения: пневмоторакс (колабиране на белият дроб, поради навлизане на въздух в плеврата), пневмония, анемия, мозъчни кръвоизливи, тежко протичащи инфекции и др. Тези състояния на бебето изискват допълнително лечение, удължават престоя на детето в отделението, повишават риска от късни увреждания. Ако те се развият при Вашето бебе, неонатологът ще Ви обясни какви промени са настъпили в състоянието на детето, има ли опасност за живота и по-късното му развитие, какви мерки са предприети и в какви приблизителни срокове би могло да се очаква подобрение. По-често такива усложнения настъпват при недоносени с тегло под 1500 г. и 1000 г. Тук ще се спрем малко по-подробно на някои от тях, но ако имате каквито и да е въпроси относно състоянието на Вашето дете, не се колебайте да попитате Вашият неонатолог.

Проблеми с белите дробове

По време на бременността, бебето се развива и съз­рява прогресивно, докато достигне способност да се справи само с живота извън майчината утроба. Тежкият преход от „водния“ към „кислородния“ живот, е едно впечатля­ващо изпитание, изискващо незабавна адаптация, ангажираща дишането, циркулацията, терморегулацията, метаболитното равновесие, бъбречните и храносмилателните функции.

От всички органи, които трябва да се адаптират към извънутробния живот, белият дроб е без съмнение този, при който встъпването във функция е най-впечатляващо, но и най-богато на последствия, поради влиянието му върху функцията на останалите органи. Тази непосредствена ефективност на дихателната система се постига благодарение на единството на факторите, отговорни за правилното анатомично и функционално узряване.

• Недостатъчна синтеза на веществото сърфактант – хиалинно-мембранна болест. Синтезът на сърфактант нараства след 24 г.с. За това прекалено рано родените бебета страдат от липсата му, а това води до развитие на дихателна недостатъчност в първите часове и дни след раждането. Изкуственият синтез на сърфактант и лечението с него се считат за революция в неонатологията. Веществото се дава на бебетата, които се нуждаят от него чрез тръбичка, която прониква в гърлото и бавно освобождава веществото в дробовете.
• Апнея на преждевременното раждане. Преждевременно родените бебета, често показват модел на дишане, в който се наблюдават кратки паузи. Понякога тези паузи могат да бъдат по-дълги и на бебетата трябва да им бъде „напомнено“ да дишат с нежна стимулация. Някои медикаменти могат да бъдат използвани за стабилизиране на дишането на бебето. Понякога тези паузи могат да бъдат достатъчно тежки, че Вашето бебе да има нужда от кратка помощ в дишането, но в повечето случаи този проблем ще се подобрява. Ако бебето Ви вече не е на изкуствено дишане, ще бъде прикрепено на монитор, който включва аларма, когато паузата в дишането се проточи прекалено много.
• Пневмоторакс. Въздухът понякога може да изтича от наранени въздушни торбички в белите дробове, особено ако бебето Ви е на апарат за командно дишане. Въздушни мехурчета могат да се формират в тъканите на дробовете или около дробовете и да предизвикат срив на дробовете (пневмоторакс). Големи въздушни джобове могат да притиснат дробовете и да направят дишането по-трудно. В такъв случай, докторът може да прекара мъничка тръбичка през гърдите на бебето, за да може да изкара въздуха от там. По време на процедурата се прилага местна упойка. Често дренажната тръбичка се поставя по спешност, затова докторите и сестрите може и да нямат време да обсъдят с Вас процедурата.
• Хронично белодробно заболяване. Бебета, които са били дълго време на командно дишане, могат да развият хронично белодробно заболяване (познато още като бронхополмунална
  дисплазия или БПД). Ще се спрем по-подробно на БПД малко по-късно.
• Синдром на вдишване на мекониум. Една от причините бебетата да имат нужда от помощ в дишането е така нареченият синдром на вдишване на мекониум. По време на раждането някои бебета често вдишват смес от амниотична течност и мекониум. Меко­ниумът са първите изпражнения на бебето, които са гъсти, лепкави и тъмно зелени. Ако бебето Ви има синдром на вдишване
  на мекониум, то може да показва признаци на отпуснатост, слабост, неподвижност и да има забавен сърдечен ритъм. Трахеята на бебето се почиства максимално от мекониума. Това се прави като се постави тръбичка в трахеята на бебето (през устата или носа) и мекониумът се всмуква в нея по време на изтеглянето. Докторът ще продължи докато не започнат да излизат чисти течности от тръбичката, без следи от мекониум. Това може да е сериозно състояние, което изисква комплексни и интензивни медицински грижи. Въпреки това, повечето бебета се възстановяват в рамките на няколко дни или седмици, в зависимост от това колко точно мекониум са вдишали. Обикновено няма трайни щети върху белия дроб.

Други проблеми, с които се сблъскват недоносените бебета са свързани с:

• Неспособност сами да поддържат телесната си температура: тези деца се отглеждат в кувьоз, който им осигурява оптимална околна температура и влажност. При бебета под 1500 г. и особено под 1000 г. престоят в кувьоз е по-продължителен – седмици, дори и месеци.
• Незрялост и лесна ранимост на мозъчните структури: причина за по-чести церебрални увреждания при недоносени с тегло под 1000-1500 г. Най-честите неврологични усложнения са мозъчни кръвоизливи и образуване на кисти. По-късно ще се спрем подробно на този проблем.
• Незавършено развитие на ретината: съзряването на ретината продължава при необичайни условия (липса на пълна тъмнина, въздушна среда) и развиващите се структури са изложени на по-високи кислородни концентрации, апаратно обдишване и др.
• Незрялост на имунната система: имунната система на недоносените бебета е незряла и това е причина за по-често и по-тежко протичащи инфекции. Усложнения при преждевременно родени деца се наблюдава по-често при родените преди 32-34 г.с./тегло под 1500 г. Значително се увеличава тяхната честота при недоносени под 30 г.с. и тегло под 1000 г. Наличие на утежняващи фактори по време на бременността, раждането и след това, също влияят върху състоянието на новороденото след раждането, заболеваемост и късни усложнения.

Основни рискови фактори за настъпване на усложнения при недоносените деца:

• Патологично протичаща бременност.
• Теглото при раждането и гестационната възраст – колкото по-ниско е теглото и гестационната възраст, толкова повече нараства риска за увреждания.
• Незавършено развитие и незрялост на всички органи и системи на недоносеното – бял дроб, мозък, стомашно-чревен тракт, бъбреци, ретина и др. Тяхното последващо развитие и съзряване продължава при коренно различна среда и в условията на интензивни методи на реанимация и комплексно лечение.

Късни усложнения

Бронхопулмонална дисплазия (БПД)

Хронична белодробна болест – развива се при част от недоносените деца. По-висока е честотата на заболяването при гестационна възраст под 30 г.с. и тегло под 1500 г. Най-рискови са децата с тегло под 1000 г.

• Кои фактори предразполагат за развитие на това заболяване? Много са обстоятелствата, които могат да повлияят и да предизвикат развитие на бронхопулмонална дисплазия. Сред основните причини са: белодробна незрялост (следствие на преждевременното раждане), наличие на заболяване на белия дроб (хиалинно-мембранна болест), което протича по-тежко и налага по-продължително и по-интензивно обдишване на детето с апарат. Действието на кислорода, който е необходим за лечението може да причини специфични промени в белия дроб. Недоносеното има незрялост и ниско ниво на защитни ензими. Затова то е и по-уязвимо при кислородотерапия. Редица други фактори също имат влияние и значение: инфекция при раждане на детето или развита по-късно, храненето на болното недоносено дете и редица други. Макар и действащи тези фактори, не при всички рискови деца се развива БПД.
• Какво представлява заболяването? Бебетата се диагностицират с бронхопулмонална дисплазия, ако са постоянно на кислород и след навършването на 36 гестационни седмици
  (4 седмици преди термин) и рентген на гърдите потвърди, че има промени в дробовете, типични за този вид заболяване. Те имат учестено и затруднено дишане, изразходват енергия за дихателните движения, хранят се по-трудно и техния тегловен прираст е под оптималния.
• Какво може да се направи, за да се намали и/или предотврати развитието на БПД? Профилактика на преждевременното раждане, ефективна първична реанимация в родилна зала, лечение със сърфактант, използване на възможно най-ниски кислородни концентрации и прочие. Основното правило е да се проведе ефективно комплексно интензивно лечение при максимално щадене на детето.
• Как трябва да се грижа за детето и кой ще го проследява? Освен информацията по време на лечението, родителите получават напътствия за хранене и отглеждане на детето при изписването. В епикризата са описани заболяванията, приложено лечение, състояние при изписването. Тази информация е важна за личния лекар на бебето. Проследяване и лечение на деца с БПД се извършва от екип – ОПЛ (общо практикуващ лекар), детски пулмолог, неонатолог, детски кардиолог. Семейството също е част от екипа. То осъществява специфично и продължително домашно лечение. Родителите се информират за необ­ходимостта от осигуряване на среда без тютюнопушене и своевременността на задължителните имунизации. През последните години при тези деца се извършва и специфична профилактика на РСВ инфекция. За нея ще бъдете информирани от Вашият неонатолог, който ще извърши профилактиката през есенно-зимния сезон заедно с ОПЛ. В по-голяма част от случаите настъпва постепенно подобряване на клиничните симптоми и до 2 годишна възраст белодробната функция се нормализира. При някои по-късно може да се развие бронхиална астма.

Церебрални усложнения

Мозъчни кръвоизливи (ще чуете да ги наричат още интравентрикуларни, ИВК или кръвоизливи в мозъчните стомахчета). Развиващият се мозък на бебето има изобилие от кръвоносни съдове. Понякога тези кръвоносни съдове се разкъсват, причинявайки кървене в мозъка. Кратък кръвоизлив не създава дългосрочни проблеми. Кървенето в мозъка се класифицира спрямо неговата сериозност. Първа и втора степен представляват леко и средно кървене – там прогнозата е добра. Третата и четвъртата степени са най-сериозни – късната прогноза при тях е толкова по-добра, колкото по-рано е установен кръвоизлива, колкото по-добре е проследен и своевременно е започнато лечението. По-голямото кървене може да ограничи потока на кръвта към други части на мозъка, което означава, че те няма да получават достатъчно кислород.

Рискови фактори

Преждевременното раждане е самостоятелен рисков фактор, особено ако е причинено от състояния през бременността, които водят до страдание на плода. Недоносеното новородено (особено с тегло под 1500 г. и 1000 г.) е с незрялост на мозъка и мозъчните съдове.

В условията на провеждано интензивно лечение, мозъкът на недоносеното новородено е много уязвим, поради незавършено развитие. Това създава условия за възникване най-често на интравентрикуларни кръвоизливи – едностранно или двустранно. Тяхната диагноза и проследяване започва още в отделението. При изписването на детето ще получите информация за състоянието и необходимостта от контролни прегледи, изследвания и консултации. Проследяването става клинично неврологично и чрез ехографски преглед – ТФЕ (трансфонтанелна ехография). Извършва се от неонатолог и/или детски невролог.

Образуване на мозъчни кисти (медицинското название на този проблем е перивентрикулна левкомалация или ПВЛ) Понякога прег­ледите показват, че части от мозъка не са получавали достатъчно кислород. Ако тези части умрат, на мястото на мозъчната тъкан се образува джобче, пълно с течност, наречено киста. Как точно това ще се отрази на бебето зависи от това колко на брой са кистите, колко са големи, нарастват ли, кои участъци от мозъка са засегнати. Това е специфично увреждане на централната нервна система, характерно за недоносени новородени, особено тези родени преди 31 г.с. Среща се при 10-15% от децата под 31 г.с. и само 1% при тези над 33 г.с. Тези изменения в мозъка могат да настъпят още преди раждането, по време на раждането и след него или по-късно вследствие на различни заболявания на детето. Отново главна предпоставка за настъпване на тези измемения е незрялостта на мозъка. Състоянието на детето се проследява чрез трансфонтанелна ехография (ТФЕ). Прогнозата в дългосрочен план зависи от степента на тежест на кистите. При най-тежките форми се очакват отклонения в двигателното и/или психично развитие. Това е най-честата причина за развитие на ДЦП (Детска церебрална парализа).

Проследяване, лечение и рехабилитация при тези деца се осъществява от екип от специалисти: неонатолог, детски невролог, кинезитерапевт, рехабилитатор, евентуално психолог. Важно за предотвратяване на изоставане в двигателното развитие е ранното начало на двигателна рехабилитация.

Терминологията може да бъде объркваща. Не се притеснявайте да поискате от лекаря да Ви обясни ситуацията на по-прост и достъпен език.

Хидроцефалията по-често е последица на прекаран тежък кръ­воизлив. Хидроцефалията представлява увеличаване количеството на ликвора (мозъчната течност) и разширяване на вентрикулната система (мозъчни стомахчета). Протичането може да бъде прогресиращо, т.е. бързо нарастване обиколката на главата и прогресиращо разширяване на вентрикулната система. В тези случаи след консултация с неврохирург се провежда хирургично лечение. В други случаи проследяването показва задържане или бавно нарастване във времето на вентрикулната дилатация, което е по-благоприятно.

Очни проблеми при недоносените деца

По-често срещани при недоносените деца са: нарушени зрителни функции, намалена зрителна острота, страбизъм, ретинопатия на недоносеното.

Ретинопатия на недоносеното

Нарушение на развиващото се кръвоснабдяване на незрялата ретина. Основно значение за поява на ретинопатия има степента на незрялост – гестационна възраст и тегло при раждането, като се отчита ролята и на други фактори като кислородотерапия, анемия, инфекции и др. Заболяването може да протича, като леко и обратимо увреждане на ретината, а в други случаи тежко и налагащо лечение. Според тежестта на протичане се различават пет стадия. При случаите в III-ти до V-ти стадии на болестта е необходимо своевременно и специфично лечение.

На кои недоносени деца се провежда задължителен очен преглед?

• недоносени деца, родени с тегло под 1500 г. или гестационна възраст под 32 г.с.
• деца на апаратна вентилация повече от 72 часа или кислородолечение повече от 30 дни.

Кога, от кого и как трябва да се извърши прегледа?

• първи преглед на 4-6 седмична възраст от детски офталмолог.
• честотата на следващите прегледи се определят от офталмолога.

Как се извършва изследването?

• Чрез индиректна офталмоскопия след разширяване на зениците. Извършва се от детски офталмолог. Изследването е краткотрайно и неболезнено.
• Изследване с дигитална ретинална камера (RetCam) все повече се налага като основен метод при недоносени деца. Преди изследването се прилага локална капкова анестезия и капки за разширяване на зениците.

Основни методи на лечение при по-тежките форми на ретинопатия са криотерапия, лазертерапия, оперативно лечение. Превенцията на ретинопатията се свежда до превенция на недоносеността. Най-­важното средство при това заболяване е ефективният скрининг на недоносени деца и адекватно ранно лечение. За нашата страна е факт повсеместно провеждане на очен скрининг за определените категории недоносени новородени.

Засягане на слуха при екстремно недоносени новородени

По-често при недоносени деца родени с тегло под 1500 г. Отклонения на слуха могат да се установят от лекуващия неонатолог или УНГ специалист. Изследването е безболезнено и в рамките на
5-10 минути със съответна апаратура. Благодарение на инициативата „Българската Коледа 2014 г.“, повечето Неонатологични отделения се оборудваха със специализиран апарат за изследване на слуха на новороденото. Това позволява ранно откриване отклонения на слуха и навременно лечение.

Анемия на недоносеното

Проявява се по-често при родени преди 32 г.с. Тя е късна анемия. Развива се към края на първия месец след раждането. Пикът на хемоглобиновия пад е към 3-12 постнатална седмица. Установява се чрез кръвна проба, назначена от педиатър или неонатолог. Провежда се профилактика и/или лечение с железни препарати, витамини, евентуално кръвопреливане, което се извършва в болница.

Растеж и развитие

Растежът и развитието при недоносените деца са важни показатели, които се проследяват след изписване на детето. Оценяват се спрямо коригираната възраст (отчита се от деня на термина, а не от актуалната дата на раждане).

Ежеседмична оценка на теглото, ръста, обиколката на главата, фонтанелите, съобразно растежни криви за недоносени деца. Здравите недоносени бебета преминават през период на ускорен растеж в първите месеци. Те бързо достигат своите връстници. Деца родени с тегло под 1500 г. и особено тези под 1000 г. може да не настигнат връстниците си в растежа до третата година. Проследяването се извършва от вашият педиатър. Имате право да осъществите преглед и консултация при неонатолог по ваше желание или насочени от ОПЛ.

Хернии

Срещат се по-често при недоносените деца.

Пъпна херния

Рядко изисква оперативна намеса. Обикновено се коригира с превръзка и последващо развитие на мускулите на предна коремна стена.

Ингвинални хернии

За тяхната поява способства и незавършения десцензус на тестисите при момченцата. Често са двустранни и с доста големи размери, но рядко се стига до инкарцерация (заклещване). Повечето съвременни автори препоръчват ранно коригиране на дефекта, т.е. наложителна е ранна консултация и проследяване от детски хирург. Вашият педиатър или неонатолог ще Ви насочи за преглед от детски хирург.

Заключение

Днес в условията на съвременната неонатология са налице възможности за своевременно и ефективно повлияване на голяма част от установените отклонения на недоносените деца. За да се извърши максимално добро и ефективно проследяване на недоносените деца е необходима добра съвместна работа на много специалисти: педиа­тър (общопедиатрични грижи и профилактика), неонатолог, детски невролог, детски пулмолог, офталмолог, УНГ специалист, психолог и други.